Peso y balanceo: un signo negativo que casi cuesta 17 vidas
La investigación de la BEA revela cómo un error de datos forzó a mover pasajeros en pleno vuelo para asegurar un aterrizaje seguro en un ATR 72 de Chalair.
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Un ATR 72-500 de Chalair Aviation, matrícula F-HBCM, despegó del aeropuerto de Caen-Carpiquet (CFR) con un centro de gravedad incorrecto debido a un simple error de signo al ingresar los datos en el software de planificación de vuelo. El incidente, ocurrido el 21 de septiembre de 2024, llevó a que el piloto sintiera los controles de vuelo pesados durante la rotación, una situación que, aunque controlada, operó la aeronave fuera de sus límites operativos.
La causa raíz del incidente fue un error humano durante la preparación de la hoja de carga y balance (Load and Trim Sheet). Según el informe final publicado por el Bureau d'Enquêtes et d'Analyses (BEA) de Francia, un agente de tráfico del aeropuerto ingresó manualmente el valor del Dry Operating Index (DOI) —un índice que representa el centro de gravedad del avión vacío— como "15.5" en lugar del valor correcto de "-15.5". El DOI (Índice de Operación en Seco) es un valor fundamental para todos los cálculos posteriores de distribución de peso.
Este error inicial se vio agravado por una serie de procedimientos. Al modificar otros datos en el software iPort DCS, el sistema reorganizó automáticamente la distribución de pasajeros basándose en el DOI incorrecto. Esto llevó al personal de tierra a mover a dos pasajeros de la parte trasera a la delantera de la cabina para cumplir con la distribución de asientos que el software, erróneamente, consideraba correcta. El resultado fue un centro de gravedad real aún más desplazado hacia adelante de lo permitido.
El capitán, un piloto de 52 años con más de 12,000 horas de vuelo, notó inmediatamente la anomalía durante la carrera de despegue. La fuerza requerida en la columna de control fue anormalmente alta y, tras despegar, observó que el compensador (trim) marcaba 2.2 UP, en lugar del 1.2 UP calculado. Sospechando un error en los datos de carga, contactó al gerente de operaciones en tierra de Chalair Aviation.
Preguntas Frecuentes (FAQ)
¿Cuál fue el problema central del incidente? El problema principal fue un error humano al omitir el signo negativo ("-") al introducir el Dry Operating Index (DOI) en el software de cálculo de peso y balance, lo que resultó en un centro de gravedad incorrecto.
¿Estuvo el avión en peligro inminente? La aeronave despegó fuera de sus límites operativos pero dentro de la envolvente de vuelo certificada. Sin embargo, el informe de la BEA señala que pequeños cambios adicionales en la carga podrían haberla llevado fuera de los límites certificados, dificultando seriamente el control del avión.
¿Cómo se solucionó el problema en vuelo? Tras ser alertado por el piloto, el personal de tierra detectó el error y transmitió, a través del control de tráfico aéreo, la instrucción de mover a seis pasajeros de la parte delantera a la trasera de la cabina durante la fase de crucero para corregir el centro de gravedad antes del aterrizaje.
¿Qué medidas se tomaron para evitar que esto se repita? Chalair Aviation suspendió el uso del software por parte del personal del aeropuerto de Caen, centralizando la tarea en su Centro de Control de Operaciones. Además, el aeropuerto implementará un nuevo plan de formación con verificación de competencias para sus agentes de tráfico.
Tras verificar la hoja de carga, el equipo de operaciones detectó el error en el signo del DOI. El Centro de Control de Operaciones (OCC) de Chalair transmitió una acción correctiva a la tripulación a través de los servicios de control de tráfico aéreo del aeropuerto de destino en Kerry, Irlanda. La instrucción consistió en mover a seis pasajeros de la zona delantera a la trasera de la cabina para reajustar el centro de gravedad a una posición segura para el aterrizaje, que se completó sin más inconvenientes.
Factores contribuyentes
La investigación de la BEA identificó varios factores que contribuyeron al error:
- Formación y experiencia: El agente de tráfico había recibido una formación breve y tenía poca experiencia práctica regular con el software específico de Chalair.
- Configuración del software: El sistema iPort DCS permitía la modificación manual del DOI, un campo que, según la aerolínea, debería estar restringido.
- Factores operativos: La posible fatiga del agente, sumada a la presión de tiempo por un arribo tardío de la aeronave, pudo haber influido en la falta de atención al detalle.
Como resultado del incidente, tanto Chalair Aviation como el aeropuerto de Caen-Carpiquet tomaron acciones para reforzar la seguridad. La aerolínea suspendió la delegación de la creación de hojas de carga en la estación de Caen, devolviendo esa responsabilidad a su OCC hasta que los procedimientos y el software sean modificados para evitar la edición de datos críticos como el DOI por personal no cualificado.
Por su parte, el aeropuerto se comprometió a establecer un plan de formación robusto para los agentes de tráfico sobre el uso del software iPort DCS, que incluirá una verificación de competencia, y a estudiar los ciclos de fatiga de los agentes para optimizar sus turnos.
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