NTSB detalla "Fallas Sistémicas" de Boeing en el informe final del incidente del 737 MAX de Alaska Airlines
El documento final apunta a profundas fallas en los procesos de manufactura, supervisión y cultura de seguridad de Boeing, y emite una hoja de ruta detallada para corregirlas.
La National Transportation Safety Board de Estados Unidos (NTSB) publicó su informe final sobre el incidente ocurrido el 5 de enero de 2024, cuando un Boeing 737-9 de Alaska Airlines, matrícula N704AL, experimentó una despresurización rápida después de que un tapón de la puerta de salida intermedia (MED plug) se desprendiera en pleno vuelo. El evento, que afortunadamente no causó heridos graves, puso nuevamente bajo la lupa los procesos de producción y control de calidad del fabricante aeronáutico.
El documento de investigación, publicado el 24 de junio de 2025, determina que la causa probable del accidente fue "la separación en vuelo del tapón de la puerta MED izquierda debido a la falla de Boeing en proporcionar el entrenamiento, la guía y la supervisión adecuados". Este fallo impidió que el personal de manufactura cumpliera de manera consistente y correcta con su proceso de remoción de partes, que estaba diseñado para asegurar la reinstalación de los pernos y el hardware de fijación.
Además, la NTSB señala como un factor contribuyente la "supervisión de cumplimiento y las actividades de planificación de auditorías ineficaces de la Administración Federal de Aviación (FAA)", que no lograron identificar y asegurar que Boeing abordara los problemas repetitivos y sistémicos asociados con su proceso de remoción de piezas.
La cadena de errores en la línea de producción
El vuelo 1282 partió de Portland (PDX), Oregón, con destino a Ontario (ONT), California. Aproximadamente a los seis minutos de vuelo, mientras ascendía a unos 14,830 pies, la tripulación escuchó un "fuerte estallido" y la cabina se despresurizó violentamente. El análisis posterior reveló que el tapón de la puerta MED izquierda, una estructura que reemplaza una salida de emergencia en configuraciones de menor densidad de asientos, se había desprendido del fuselaje.
La investigación de la NTSB encontró que los cuatro pernos diseñados para evitar el movimiento vertical del tapón de la puerta estaban ausentes antes de que la aeronave, recién fabricada, fuera entregada a Alaska Airlines. Esta ausencia permitió que el tapón se desplazara gradualmente hacia arriba en vuelos anteriores hasta que, en el vuelo del accidente, se desalineó de sus topes y se separó de la aeronave.
Los investigadores determinaron que personal de Boeing en la planta de Renton, Washington, había abierto el tapón de la puerta para realizar trabajos de remachado en el marco adyacente. Sin embargo, este procedimiento, que requería la remoción de los cuatro pernos, se realizó sin generar el registro de remoción obligatorio en el sistema de gestión de manufactura (CMES). Este registro es un paso crítico que documenta la alteración de una instalación previamente aceptada y asegura que se realicen las inspecciones de calidad necesarias para restaurarla a su estado original.
Una fotografía incluida en el informe, enviada por texto entre empleados de Boeing el 19 de septiembre de 2023, muestra el tapón de la puerta ya cerrado pero con la ausencia visible del hardware de fijación.
¿Qué encontraron los investigadores?
Pernos Faltantes: Los cuatro pernos que aseguraban el tapón de la puerta MED no estaban instalados cuando la aeronave fue entregada.
Proceso Omitido: Personal de Boeing abrió el tapón para una reparación de remaches pero no creó el "registro de remoción" requerido para documentar y rastrear el trabajo.
Guía Ineficaz: La Instrucción de Proceso de Negocio (BPI) de Boeing para la remoción de piezas era excesivamente compleja y poco clara, lo que dificultaba su cumplimiento.
Entrenamiento Insuficiente: El entrenamiento en el trabajo era inadecuado para tareas no rutinarias, como la apertura de un tapón MED.
Falla en la Supervisión de Calidad: Sin el registro de remoción, no se realizó ninguna inspección de calidad para verificar la correcta reinstalación del tapón.
Supervisión de la FAA: La FAA no identificó eficazmente las fallas sistémicas y recurrentes en los procesos de manufactura de Boeing.
Fallas Sistémicas y Cultura de Seguridad
La NTSB no solo se centró en el error puntual, sino en las condiciones latentes que lo permitieron. El informe destaca que la
Instrucción de Proceso de Negocio (BPI) de Boeing para la remoción de piezas era un documento de más de 50 páginas, de una complejidad que lo volvía "ineficaz" como herramienta para los trabajadores. Este problema tenía un historial de incumplimiento de al menos 10 años antes del accidente.
Asimismo, el informe apunta a una degradación en la experiencia de la fuerza laboral de Boeing, acelerada después de 2020. La compañía contrató a muchos empleados sin experiencia previa en manufactura aeroespacial sin realizar una evaluación de gestión del cambio para mitigar los riesgos asociados. El entrenamiento en el puesto de trabajo era "no estructurado, no documentado y centrado principalmente en tareas de construcción rutinarias", lo que mermaba la capacidad del personal para manejar tareas no habituales.
Recomendaciones de la NTSB
La agencia emitió una robusta lista de recomendaciones dirigidas a las deficiencias específicas encontradas durante la investigación. Estas acciones buscan crear múltiples capas de defensa para evitar la recurrencia de un evento similar.
Para la Administración Federal de Aviación (FAA)
Las recomendaciones a la FAA se centran en fortalecer su capacidad de supervisión y en hacer cumplir los estándares de seguridad de manera más proactiva:
Mandato de Mejora de Diseño: Se recomienda que, una vez certificada la mejora de diseño de Boeing para los tapones MED, la FAA emita una Directiva de Aeronavegabilidad (AD). Esta directiva obligaría a todos los operadores de aeronaves equipadas con estos tapones a realizar un retrofit para instalar la mejora, asegurando que la flota en servicio reciba la misma protección que las nuevas aeronaves.
Modernización de la Supervisión: la NTSB insta a la FAA a revisar sus sistemas de vigilancia, planificación de auditorías y gestión de registros. El objetivo es que estos sistemas puedan identificar, registrar y rastrear eficazmente las discrepancias sistémicas y recurrentes en los procesos de los fabricantes, algo que no ocurrió con los problemas del BPI de Boeing. Se recomienda también retener los registros de auditoría por más de 5 años para permitir un análisis de tendencias a largo plazo.
Revisión de la Cultura de Seguridad: En una de sus recomendaciones más contundentes, la NTSB pide a la FAA que convoque un panel independiente para realizar una revisión exhaustiva de la cultura de seguridad de Boeing. Los hallazgos de este panel deberán usarse para mejorar el desarrollo del Sistema de Gestión de Seguridad (SMS) reglamentario de Boeing y su integración con el sistema de calidad.
Mejoras en Procedimientos de Emergencia: El informe reitera la necesidad de que las aerolíneas implementen procedimientos claros para preservar los datos de las grabadoras de voz de la cabina (CVR) inmediatamente después de un incidente, ya que la grabación del vuelo 1282 se sobrescribió. También se reitera la recomendación de exigir la instalación de CVR de 25 horas en aeronaves nuevas y en las existentes.
Para The Boeing Company
Las recomendaciones para Boeing abordan directamente las fallas en sus procesos de manufactura, entrenamiento y gestión de calidad:
Implementación del Nuevo Diseño: Se pide a Boeing que continúe el proceso de certificación para la mejora de diseño de los tapones MED y que, una vez aprobada, emita un boletín de servicio para facilitar su instalación en la flota activa. Esta mejora incluye elementos de retención secundarios y visuales para evitar que un error de ensamblaje pase desapercibido.
Simplificación y Claridad de Procesos: Boeing debe revisar su compleja Instrucción de Proceso de Negocio (BPI) para la remoción de piezas, usando su propio proceso de Gestión de Riesgos de Seguridad (SRM), para asegurar que las instrucciones sean claras, concisas y fáciles de usar para los técnicos en la línea de producción.
Reforma del Entrenamiento: Se recomienda el desarrollo de un programa de entrenamiento en el trabajo (OJT) que sea estructurado y documentado. Este programa debe definir las tareas necesarias para que un técnico sea considerado cualificado, incluir un sistema de calificación para seguir el progreso y archivar los resultados para futuros análisis de datos.
Gestión de Riesgos y Error Humano: La NTSB insta a Boeing a mejorar su proceso de SRM para que pueda identificar las causas raíz de los problemas de cumplimiento y evaluar la efectividad de las acciones correctivas. Además, debe desarrollar un proceso específico para identificar "fugas de calidad" que resultan del error humano, analizarlas y crear estrategias de mitigación efectivas.
Desde 2017, haciendo periodismo aeronáutico. Award-Winning Journalist: Ganador de la edición 2023 de "Periodismo de Altura", otorgado por ALTA. Facts don't care about your feelings.
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