Desorientación y negligencia: la caída del Boeing 767 de Atlas Air

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El 23 de febrero de 2019, un Boeing 767F se estrelló cerca de Houston, en el primer accidente de la variante. El vuelo 3591 de Atlas Air, cumpliendo servicios para Amazon Prime Air, había despegado de Miami International (MIA) con destino al Aeropuerto Intercontinental George Bush (IAH). Nunca llegó: se encontró con una mezcla terrible de confusión y negligencia.

La NTSB liberó hace poco el archivo documental del caso, aunque todavía no emitió su informe final. La información contenida en el archivo deja claras las causas. 

En el avión había tres personas: el capitán Ricky Blakely, el primer oficial Conrad Aska y un pasajero en el jumpseat: Sean Archuleta, un capitán de Mesa Airlines que estaba en su última semana antes de pasar a United Airlines. Los tres iban charlando sobre sus respectivos empleadores y las cualidades de vuelo del Boeing 767.

Aska tenía los mandos del avión e informó a Blakely cuando la aeronave se acercaba a IAH que su pantalla principal de vuelo parecía mostrar una orientación incorrecta de la aeronave en el indicador de situación horizontal (HSI), pero los miembros de la tripulación más tarde determinaron que el instrumento funcionaba correctamente.

De pronto, el Boeing empieza a descender y al cruzar 10.000 pies debe maniobrar para esquivar un frente de tormentas eléctricas que rodeaban a IAH, mientras aproxima a la Pista 26L. El registrador de datos de vuelo de la aeronave (FDR) observó que «las magnitudes de aceleración triaxial aumentaron» a una altitud de aproximadamente 6.500 pies, «lo que es compatible con una aeronave que entra en turbulencia de ligera a moderada», según el informe del especialista de la NTSB.

Cinco segundos después, se activó el modo go-around del autothrottle (sistema de administración automática de la potencia de los motores) del avión y «los motores comenzaron a avanzar a la configuración de potencia de go-around», según el informe. Sin embargo, ninguno de los pilotos parecía consciente de que el modo había sido activado o que su avión ahora se estaba configurando para un ascenso de 2.000 pies por minuto; Aska lo nota 10 segundos más tarde, y hunde la nariz del avión hacia abajo pero sin tocar los aceleradores.

«Wow, mi velocidad, mi velocidad», dice Aska, según la transcripción de la grabadora de voz de la cabina de mando (CVR) que hizo la NTSB. «Entramos en pérdida. Pérdida.» Sin embargo, los datos del FDR indican que la aeronave vuela normalmente a una velocidad aérea calculada de aproximadamente 250 nudos antes de que la nariz bajara en respuesta a las entradas de control del primer oficial. Citando a un fisiólogo, la NTSB señaló que Aska se puede haber estado desorientado por el aumento de la velocidad mientras operaba en condiciones de vuelo IFR, ya que las condiciones metereológicas no permitían referencias visuales.

Según el FDR, Blakely interviene y tira su palanca de mando hacia atrás mientras Aska sigue empujando hacia adelante, lo que resultó en «una discrepancia entre los mandos izquierdo y derecho … que oscilan entre 2 y 7 grados», según la NTSB. El avión continúa descendiendo, con una velocidad aérea que supera los 350 nudos.

El autothrottle desactiva el modo go-around cuando la aeronave pasa los 3000 pies, momento en el que perfora la capa de nubes y la tripulación recupera las condiciones de vuelo visual. El FDR indica que tanto Aska como Blakely tiraron de sus palancas de mando desesperadamente hacia atrás, hasta que el avión se estrelló en una bahía poco profunda aproximadamente a 60 kilómetros al sureste de IAH.

«La inclinación de la aeronave fue de unos 50 grados hacia abajo», indicó el informe del FDR. «La aceleración vertical pasó de 0g a 4.2g y la actitud aumentó rápidamente hasta su posición final registrada de 16 grados con la nariz hacia abajo.» La velocidad aérea final registrada fue de 433 nudos. 801 kilómetros por hora.

Como parte de la investigación, se descubrió que Aska, de 44 años, tenía un historial problemático de empleo y capacitación antes de su contratación en Atlas en 2017. Se unió a la operación de carga de Mesa Airlines, que abandonó después de reprobar dos instancias de simulador de vuelo para ascender a comandante de Embraer 175. Leigh Lawless, Comandante e Instructora de Mesa que lo evaluó, le dijo a la NTSB que a Aska «lo sobrepasaba la presión de una situación compleja y empezaba a tocar botones sin pensar en lo que estaba presionando».

Al principio de su carrera como piloto, Aska había sido contratado brevemente por las aerolíneas regionales Air Wisconsin y Commutair, pero se había ido después de cuatro meses y un mes respectivamente, porque no fue capaz de completar satisfactoriamente el entrenamiento en ambas aerolíneas. No mencionó su breve paso por esas aerolíneas cuando se presentó en Atlas, señaló la NTSB.

Tanto Aska como Blakely, de 60 años, también recibieron instrucción correctiva en Atlas, y este último se inscribió en el programa de vigilancia de competencia del operador en 2015 después de que inicialmente reprobó su chequeo de 767. Blakely fue aprobado para volar el 767 más tarde ese año, luego de una capacitación exitosa sobre recuperación de pérdida adecuada y procedimientos de aproximación frustrada.

Aska también falló su verificación inicial en Atlas, debido a lo que los pilotos de la compañía le dijeron a la NTSB que era «un desempeño insatisfactorio en la gestión de recursos de la tripulación, gestión de amenazas y errores, aproximaciones no precisas, virajes pronunciados y criterio». Finalmente pasó la verificación después de más entrenamiento correctivo, mientras que el jefe de pilotos de Atlas le dijo a los investigadores que había atribuido las dificultades previas del primer oficial a los nervios del momento y problemas familiares.

El mismo jefe de pilotos le dijo a la NTSB que tenía la intención de monitorear informalmente el desempeño de Aska en el futuro, pero el operador no colocó a Aska bajo un programa dedicado de vigilancia de competencia, según lo ordenado por la FAA.

 

 

Link al artículo original de AIN: https://www.ainonline.com/aviation-news/business-aviation/2020-01-13/ntsb-public-docket-reveals-crew-confusion-training-discrepancies-atlas-air-3591-downing

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Pablo Díaz (diazpez)
Director Editorial de Aviacionline.com. 40 años. Argentino. Casado. Profesional de IT por elección, Aeronáutico por vocación. Casi piloto. Casi Spotter. Casi Ingeniero. Viajero ocasional, nerd frecuente.

3 Comentarios

  1. Gracias por la referencia! Sí, solemos recurrir a leer otros portales y tomar información relevante. La nota original no incluye las transcripciones de los parámetros de la FDR, ni la transcripción del CVR, ni el extracto de la entrevista con la instructora que evaluó a Aska en Mesa Airlines.
    Atrás del contenido que se ve en la página hay bastante más que un copy-paste. En este caso hay unas cuantas horas de lectura del anexo documental.
    De todos modos, para tu tranquilidad, agregué el link al artículo que citás.
    Saludos!

  2. Excelente informe, es lo que espero, y lo mejor es que citás las fuentes por si hay hambre de más. Me gusta tu trabajo!

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